柜书及认充结状式
一、竹堑堡收钱粮柜书一名，许云汉总办。
一、竹北上堡收钱粮柜书一名，黎赐。
一、竹北下堡收钱粮柜书一名，曾新。
一、竹南堡收钱粮柜书一名，叶翔。
认充结状式
具认充结状人黎赐，今当大老爷台前结得赐认充竹北上堡溪南柜书额缺，凡有征收钱粮，自当按卯摊缴足数，不敢有侵渔短欠以及舞弊情事。如有此情，愿甘坐罪。合具认充结状是实。
年月日具认充结状人黎赐。
保家结状式
具保状本城铺户甘永和号（即召棠），今当大老爷台前保结得黎赐一名充当竹北上堡溪南柜书额缺，凡有征收钱粮，自当按卯摊缴足数，不敢有侵渔短欠情事。如有此情，惟召棠赔缴清款，不敢冒保。合具保结状是实。
年月日具保结状人甘永和号。